男 女
日
入所
家 父 氏名 職業 連絡先 携帯
事先
族 母 氏名 職業 連絡先 携帯
事先 その の家族
出 生 時 体 重 妊 娠 異 常 無
生 ｇ 出 産 異 常 無
頸 す わ り 栄 養 方 法
育 お り 生 歯 一 人 歩
突発性発疹 百 日 咳
既 麻 疹 風 疹
流行性耳 腺炎 肺炎 気管支炎
往 水 痘 脱臼
けいれん 回数 回 入院 無
症 熱性けいれん 憤怒けいれん その
未 済 ギ 卵 牛乳 小麦 無
予 四 種 混 合 未 済
初回 ･ ･ 追加 けいれん ップ使用 無 以 で使用
M R 未 済
防 麻疹 風疹 期 期 入 院 病名 無
水 痘 未 済
期･ 期 喘 息 何 より 発作 無
接 流行性耳 腺炎 未 済
肺炎球菌 初回 ･ ･ 追加 湿 疹 嘔 扁桃腺肥大
ｉｂ 初回 ･ ･ 追加
種 日本脳炎 未 済 食欲の 無 便通
B型肝炎 未 済
ウ ス 未 済 睡眠傾 くせ
その
H 7 改訂
病 児 保 育 記 録 表
成 日 記録
保育所 園 所属 生 日
兄 姉 妹 弟
住所
℡
愛 称 ふり な
氏名
